Tandheelkunde 2012
Ik wens in te schrijven voor:
Volledig invullen van gegevens resulteert in correcte facturatie. * Verplicht in te vullen aub.
Naam bedrijf/organisatie
Functie
Bedrijfsvorm*
BTW-nummer
keuze NV BVBA EVBA VZW andere geen
keuze geen BE
Straat*
Plaats*
E-mail
RIZIV-nummer (bijv. 12345678901)
keuze geen RIZIV
Nummer*
Telefoon*
Postcode*
Fax
VUB-alumnus*
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
keuze ja nee
permanente vorming voor tandartsen
Naam cursist*
Voornaam cursist*